新規ユーザー登録

個人情報

登録済の同居家族から住所、Eメール, 電話・ファックス・携帯番号をコピーする
個人情報
*必須項目
*: *:
*性別: * 生年月日:
*結婚歴: ソーシャルセキュリティ番号: (XXX-XX-XXXX)
*住所: 郵便物が届かない可能性もありますので、部屋番号まで入れて下さい

 
*: *:
*郵便番号: *:
*パソコンで受信可能な
Eメール
:
   
*電話番号: ファックス:
携帯電話:  
勤務先情報
*企業専用コースをお持ちの企業様がいらっしゃいますので、企業名をご記入下さい
会社名:  
住所:
: :
郵便番号: :
会社電話番号:   Ext.: ファックス:
緊急時の連絡先
同上
* : *:
本人との関係:
*住所:
*: :
*郵便番号: :
*電話番号:    
*受診クリニック
セキュリティーの為の質問:
質問に対する答え(半角英数):
情報開示と保険給付金委託の委任
私は、私の治療及び診察・検査経過中に得たすべての情報を保険会社に提供することに同意します。私に行われた医療行為に関する保険金の給付は、私の診療を行った医師に支払うよう一切の権限を委任します 。 この保険金請求に関する権限の委任によって、保険金の対象にならない費用に関しては速やかに病院、医師に支払うことを誓約します。
連絡先

© eMediSystem International LLC . All rights reserved.

Privacy Statement